下丘脑-垂体-卵巢构成一个轴系(HPOA),下丘脑调节垂体功能,垂体调节卵巢功能,卵巢激素再作用于多种靶器官如子宫等,同时卵巢激素对下丘脑-垂体有正、负反馈调节作用。HPOA的功能正常,是维持女性生育功能的基本条件之一。月经的正常生理、卵子的发育成熟、受精、早期胚胎的着床发育,均是在内分泌系统和神经系统调控下进行的,有赖于体内正常的内分泌环境。正常女性卵巢每月经历1次周期性变化。在卵泡早期,血清卵泡刺激素(FSH)水平逐渐升高,卵巢内一组窦状卵泡群被募集,FSH使颗粒细胞继续增殖,激活颗粒细胞的细胞色素P450芳香化酶,促进雌二醇(E2)的合成与释放。到月经周期第7天,被募集的发育卵泡群,FSH阈值最低的卵泡优先发育成为优势卵泡,优势卵泡生成和分泌更多的E2,反馈抑制了垂体FSH的分泌,使其它卵泡逐渐退化。优势卵泡决定了该周期卵泡期的期限,血清及卵泡液E2水平与优势卵泡的体积呈正相关关系。月经周期第11~13天,优势卵泡迅速增大,分泌E2,达到300pg/ml(1100pmol/L)左右,由于E2高峰的正反馈作用,垂体大量释放黄体生成素(LH)及FSH,使卵母细胞最终成熟并发生排卵。排卵后的优势卵泡壁细胞结构重组,颗粒细胞与卵泡内膜细胞黄素化,约在排卵后5天内先后形成血体及黄体,黄体可生成与分泌孕酮(P)及E2,为接纳孕卵着床及维持早期胚胎发育做准备,排卵后5~10天黄体功能最旺盛。若卵子未受精,黄体的寿命为142天,黄体退化使血E2、P水平下降,FSH水平又升高,新的卵巢周期开始;若卵子受精着床,则黄体在人绒毛膜促性腺激素(HCG)作用下转变为妊娠黄体,至妊娠3个月末才退化。检测女性H-P-O-A各激素的水平,对不孕症的病因诊断、疗效观察、预后判断及生殖生理作用机制的研究具有重要意义。激素水平的测定一般抽取外周血检验,常用方法有放射免疫测定法和化学发光法。一、性激素6项测定要求1.血清生殖激素检查前至少1个月内未用过性激素类药物,避免影响检查结果(雌孕激素治疗或促排卵治疗后复查除外)。月经稀发及闭经者,如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无>10mm卵泡,子宫内膜(EM)厚度<5mm,也可做为基础状态。2.按临床需要检查⑴基础性激素:月经周期2~5天测定性激素称为基础性激素测定。基础LH、FSH、E2测定时间应选择月经周期2~5天进行,第3天最佳;周期短于28天者,检查时间不超过第3天,周期>30天者,检查时间最晚不超过第5天。泌乳素(PRL)、睾酮(T)可在月经周期任一时间测定。⑵卵泡晚期(D12~16):卵泡接近成熟时测定E2、LH、P,预测排卵及注射HCG的时机和用量;测定P值估计子宫内膜容受力。⑶PRL测定:可在月经周期任一时间测定,应在上午9~11时、空腹、安静状态下抽血。PRL显著升高者,一次检查即可确定,轻度升高者,应进行第二次检查,不可轻易诊断高泌乳素血症(HPRL)而滥用溴隐亭治疗。⑷雄激素:常用的检测指标为血清睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮。单独检测睾酮意义较小,评价高雄激素血症的生化指标主要依靠游离睾酮。⑸P:选择黄体期测定(D21~26天),了解排卵与否及黄体功能。二、性激素6项测定的临床意义㈠雌激素育龄期妇女体内雌激素(E)主要来源于卵巢,由卵泡分泌,分泌量多少取决于卵泡的发育和黄体功能。孕妇体内雌激素主要由卵巢、胎盘产生,少量由肾上腺产生。妊娠早期E主要由黄体产生,于妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期,E2为非妊娠妇女的100倍。雌激素包括雌二醇(E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)。E2是生物活性最强的雌激素,是卵巢产生的主要激素之一;E3是E2和E1的降解产物,活性最弱,其相对比为100:10:3。雌二醇检验值系数换算:pg/ml3.67=pmol/L1.雌激素基础值及月经周期变化⑴基础E2:卵泡早期E2处于低水平,约为91.75~165.15pmol/L(25~45pg/ml)。⑵E2排卵峰:随卵泡发育E2水平逐渐升高,理论上每个成熟卵泡分泌雌二醇918~1101pmol/L(250~300pg/ml)。卵泡开始发育时,E的分泌量很少,至月经第7日开始卵泡分泌的E2量逐渐增加,排卵前1~2天迅速上升达到第1次峰值,称为排卵峰;自然周期排卵前E2可达918~1835pmol/L(250~500pg/ml)。E2排卵前高峰大多发生在LH峰前1天,持续约48小时于排卵后迅速下降。排卵峰的出现预示在48小时左右可能排卵,可根据LH值、卵泡大小及宫颈粘液评分考虑HCG用量及注射时间。⑶E2黄体峰:排卵后E2水平下降,黄体成熟后(LH峰后的6~8天)E2再次上升形成第2高峰,称为黄体峰,峰值459~918pmol/L(125~250pg/ml),约为排卵峰之半数。如未妊娠E2峰维持一段时间后与P值高峰同时下降,黄体萎缩时E水平急剧下降至早卵泡期水平。2.雌二醇测定的临床意义⑴诊断女性性早熟:E2是确定青春期启动及诊断性早熟的激素指标之一。8岁以前出现第二性征发育,血E2升高>275pmol/L(75pg/ml)可诊断为性早熟。⑵E1/E2>1提示E1的外周转化增加,为睾酮(T)增加的间接证据,如绝经后和PCOS。⑶E2水平过高可见于颗粒细胞瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、肝硬化、系统性红斑狼疮、肥胖、吸烟者、正常妊娠及糖尿病孕妇。⑷卵巢早衰隐匿期:基础E2升高、FSH正常,是界于卵巢功能衰竭和正常者之间的中间阶段,即卵巢早衰隐匿期。随着年龄及卵巢功能衰竭,就会出现高FSH、LH,低E2状态。⑸卵巢功能衰竭:基础E2降低而FSH,LH升高,尤其FSH≥40IU/L时,提示卵巢功能衰竭。⑹基础E2、FSH、LH均呈低水平,为低促性腺激素(Gn)缺乏症,提示病变在下丘脑-垂体,如希恩综合征等。⑺多囊卵巢综合征:雌激素维持在较高水平,无周期性变化,是多囊卵巢综合征(PCOS)的一个内分泌特征,这包括了E2和E1水平的升高,T及LH分泌增多,FSH分泌减少,LH/FSH>2~3。⑻妊娠早期E主要由黄体产生,于妊娠10周后主要有胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期,E2为非孕妇女的100倍。E2可作为流产患者保胎治疗的观察指标。⑼预测超促排卵(COH)效果及妊娠率①基础E2<165.2pmol/L(45pg/ml)者,妊娠率明显高于E2≥165.2pmol/L者。②基础E2>293.6pmol/L(80pg/ml),无论年龄与FSH如何,均提示卵泡发育过快和卵巢储备功能下降;在IVF周期中若基础E2>367pmol/L(100pg/ml),COH疗效不良,因卵巢低反应或无反应而造成的周期取消率明显增加,临床妊娠率下降。⑽监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征(OHSS)的指标①促排卵治疗时,当卵泡≥18mm,血E2≥1100pmol/L(300pg/ml),停用HMG,肌肉注射HCG10000IU。②促排卵治疗卵泡成熟时E2<3670pmol/L(1000pg/ml),一般不会发生OHSS。③促排卵治疗时,有较多卵泡发育,E2>9175pmol/L(2500pg/ml)~11010pmol/L(3000pg/ml)时,为发生OHSS的高危因素;④超促排卵时E2>14680pmol/L(4000pg/ml)~22020pmol/L(6000pg/ml)时,OHSS发生率近100%,并可迅速发展为重度OHSS。㈡孕激素P由卵巢、胎盘和肾上腺皮质分泌,在妊娠期主要来源于胎盘。月经周期中外周血中的P主要来自排卵后所形成的黄体,其含量随着黄体的发育而逐渐增加。卵泡期P一直在低水平,平均0.6~1.9nmol/L,一般<3.18nmol/L(1ng/ml);排卵前出现LH峰时,成熟卵泡的颗粒细胞在LH排卵高峰的作用下黄素化,分泌少量P,血P浓度可达6.36nmol/L(2ng/ml),P的初始上升为即将排卵的重要提示。排卵后黄体形成,产生P浓度迅速上升;黄体成熟时(LH峰后的6~8天),血P浓度达高峰,可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高。若未妊娠排卵后9~11天黄体开始萎缩,P分泌浓度骤减,于月经前4天降至卵泡期水平。整个黄体期血P含量变化呈抛物线状。孕酮检验值系数换算:ng/ml3.18=nmol/LP测定的临床意义:1.正常基础值在整个卵泡期P值应维持在<1ng/ml,0.9ng/ml是子宫内膜分泌期变化的最低限度。P值随LH峰出现开始上升,排卵后大量增加。2.卵泡早期P>1ng/ml预示促排卵疗效不良。3.判断排卵黄体中期P>16nmol/L(5ng/ml)提示本周期有排卵(LUFS除外);<16nmol/L(5ng/ml)提示本周期无排卵。4.诊断黄体功能不全(LPD)黄体中期P<32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第6、8、10天3次测P总和<95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD;反之,黄体功能正常。5.黄体萎缩不全月经4~5天P仍高于生理水平,提示黄体萎缩不全。6.判断体外受精-胚胎移植(IVF-ET)预后⑴肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高,可导致内膜容受下降,胚胎种植率及临床妊娠率均下降。P>4.77nmol/L(1.5ng/ml)有可能过早黄素化。⑵在IVF-ET长方案促排卵中,肌注HCG日即使无LH浓度的升高,若P(ng/ml)1000/E2(pg/ml)>1,提示可能卵泡过早黄素化,或卵巢功能不良,临床妊娠率明显降低。7.妊娠监护⑴P在妊娠期的变化:妊娠早期P由卵巢妊娠黄体产生,自妊娠8~10周后胎盘合体滋养细胞是产生P的主要来源。随妊娠进展,母血中P值逐渐升高,妊娠7~8周血P值约79.5~89.2nmol/L(25~28.6ng/ml),妊娠9~12周血P值约120nmol/L(38ng/ml),妊娠13~16周血P值约144.7nmol/L(45.5ng/ml),妊,21~24周血P值约346nmol/L(110.9ng/ml),至妊娠末期P可达312~624nmol/L(98~196ng/ml),分娩结束后24小时内P迅速减退至微量。P是用于流产患者保胎治疗的重要观察指标。⑵P在监护胚胎发育中的应用:早期妊娠测定血清P浓度,评价黄体功能和监测外源性P治疗作用,可明显改善妊娠预后。妊娠早期P水平在79.25~92.76nmol/L(25~30ng/ml)范围内,提示宫内妊娠存活,其敏感性为97.5%,而且随着孕周的增长,孕激素水平缓慢增长。早期妊娠P浓度降低提示黄体功能不全或胚胎发育异常,或两者兼而有之,但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低于79.25nmol/L。妊娠期P<47.7nmol/L(15ng/ml),提示宫内妊娠发育不良或异位妊娠。妊娠期P水平低于15.85nmol/L(5ng/ml)提示妊娠物已死亡,无论是宫内孕或宫外孕。8.鉴别异位妊娠异位妊娠血P水平偏低,多数患者P<47.7nmol/L(15ng/ml),仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的孕酮90%>79.5nmol/L,10%<47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中,可以作为参考依据。㈢FSH和LH的测定FSH和LH均是由腺垂体嗜碱性Gn细胞所合成和分泌的糖蛋白激素,受下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)和雌孕激素共同调节。FSH作用于卵泡颗粒细胞上受体,刺激卵泡生长发育和成熟、并促进雌激素分泌。LH的生理作用主要是促进排卵和黄体生成,并促进黄体分泌P和E。在生育年龄,FSH和LH的分泌随月经周期而出现周期性变化,FSH在卵泡早期水平略升高,随卵泡发育至晚期,雌激素水平升高,FSH略下降,至排卵前24小时达最低,随即迅速升高,排卵后24小时又下降,黄体期维持低水平。LH在卵泡早期处于较低水平,以后逐渐上升,至排卵前24小时左右达高峰,24小时后迅速下降,黄体后期逐渐下降。FSH和LH的基础值均为5~10IU/L,排卵前达到高峰,LH峰值可以达到40~200IU/L。随着晚卵泡期分泌的E2呈指数上升,在2~3天LH水平增高10倍,FSH水平增高2倍,排卵通常发生在LH峰值后的24~36小时。测定卵泡早期的FSH、LH水平,可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。FSH测定的临床意义:1.正常基础值月经周期第1~3天检测FSH,了解卵巢的储备功能及基础状态。FSH在卵泡期保持平稳低值,达5~10IU/L。基础FSH与促排卵过程中卵子质量和数量有关,相同的促排卵方案,基础FSH越高,得到的卵子数目越少,IVF-ET的妊娠率越低。2.排卵期FSH约为基础值的2倍,不超过30IU/L,排卵后迅速下降至卵泡期水平。3.基础FSH和LH均<5IU/L为低Gn闭经,提示下丘脑或垂体功能减退,而二者的区别需借助GnRH兴奋试验。也可见于高泌乳素血症、口服避孕药后、药物性垂体调节后等。4.基础FSH值连续两个周期>12~15IU/L,提示卵巢功能不良,促排卵疗效不佳。结合CC兴奋试验、GnRHa兴奋试验可以更准确地判断卵巢储备功能,预测在IVF-ET中COH效果和妊娠率。5.基础FSH值连续两个周期>20IU/L,提示卵巢早衰隐匿期,预示1年后可能闭经。6.基础FSH值连续两个周期>40IU/L、LH升高,为高Gn闭经,即卵巢功能衰竭;如发生于40岁以前,为卵巢早衰(POF)或卵巢不敏感综合征(ROS)。LH测定的临床意义:1.正常基础值5~10IU/L,略低于FSH,卵泡期保持平稳低值。2.预测排卵排卵前LH≥40IU/L时,提示LH峰出现。LH峰发生在E2峰之后突然迅速升高,可达基础值的3~10倍,持续16~24小时后迅速下降至早卵泡期水平。排卵多发生在血LH峰后24~36h,由于LH峰上升及下降均极快,有时检测的所谓峰值并非LH的最高值,需4~6h检测1次。尿LH峰一般较血LH峰晚3~6h。LH结合B超、宫颈评分等预测排卵更准确。3.E2峰后LH<10IU/L,卵泡>18mm,是注射HCG的最佳时机。4.卵泡期如E2峰未达标而LH>10IU/L,预示LUF、LUFS。5.基础LH<3IU/L提示下丘脑或垂体功能减退。6.基础LH水平升高(>10IU/L即为升高)或维持正常水平,而基础FSH相对低水平,就形成了LH与FSH比值升高,LH/FSH>2~3,提示PCOS。7.FSH/LH>2~3.6提示卵巢储备功能不足,患者可能对COH反应不佳。8.LH升高在临床上往往造成不孕和流产。这主要是由于卵泡期高LH水平(>10IU/L)对卵子胚胎和着床前EM均有损害,特别是LH诱导卵母细胞过早成熟,造成受精能力下降和着床困难。㈣泌乳素PRL是由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌的一种多肽蛋白激素,受下丘脑催乳激素抑制激素和催乳激素释放激素的双重调节。PRL在血循环中具有3种形式:单节型:相对分子质量为22000,称为小分子泌乳素,在血循环中占80%~90%。双节型:由2个单节型构成,相对分子质量为50000,占8~20%,称为大分子PRL。多节型:有多个单节合成,相对分子量可大于100000,占1%~5%,称为大大分子PRL。小分子PRL具有较高生物活性,大分子PRL与PRL受体结合能力较低,但免疫活性不受影响,临床测定的PRL是各种形态的PRL的总和,因此,在临床上有些患者的血清PRL升高,但生殖功能未受影响,主要因为血循环中多节型PRL所占比例高所致。垂体分泌PRL是呈脉冲式的,分泌不稳定,情绪、运动、乳头刺激、性交、手术、胸部创伤、带状疱疹、饥饿及进食均可影响其分泌状态,而且随月经周期有较小的波动;具有与睡眠有关的节律性,入睡后PRL分泌增加,晨醒后分泌逐渐下降,上午9~11时最低。因此,根据这种节律分泌特点,测定PRL应在上午9~11时空腹、安静状态下抽血。对闭经、不孕及月经失调者无论有无泌乳均应测PRL,以除外高泌乳素血症(HPRL)。PRL显著升高者,一次检查即可确定;首次检查PRL轻度升高者,应进行第2次检查。对已确诊的HPRL,应测定甲状腺功能,以排除甲状腺功能低下。泌乳素检验值系数换算:ng/ml44.4=nmol/LPRL测定的临床意义:1.非妊娠期PRL正常值5~25ng/ml(222~1110nmol/ml)。2.妊娠期PRL变化妊娠后PRL开始升高,并随妊娠月份逐渐增加,孕早期PRL升高约为非孕期的4倍,中期可升高12倍,孕晚期最高可达20倍,约200ng/ml以上。未哺乳者产后4~6周降到非孕期水平,哺乳者PRL的分泌将持续很长一段时间。3.PRL升高与脑垂体瘤PRL≥25ng/ml为HPRL。PRL>50ng/ml,约20%有泌乳素瘤。PRL>100ng/ml,约50%有泌乳素瘤,可选择性做垂体CT或核磁共振。PRL>200ng/ml,常存在微腺瘤,必须做垂体CT或核磁共振。多数患者PRL水平与有无泌乳素瘤及其大小成正比。血清PRL水平虽然>150~200ng/ml,但月经规则时要除外。4.PRL升高与PCOS约30%PCOS患者伴有PRL升高.5.PRL升高与甲状腺功能部分原发性甲状腺功能低下者TSH升高,导致PRL增加。6.PRL升高与子宫内膜异位症部分早期子宫内膜异位症患者PRL升高。7.PRL升高与药物某些药物如氯丙嗪、抗组胺药、甲基多巴、利血平等可引起PRL水平升高,但多<100ng/ml.8.PRL升高与闭经PRL101~300ng/ml时86.7%闭经。PRL>300ng/ml时95.6%闭经。垂体腺瘤患者94%闭经。某些患者PRL水平升高>150~200ng/ml,而没有相关临床症状或者其症状不能解释升高程度,需要考虑是否存在大分子PRL和大大分子PRL。9.PRL降低希恩综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等,泌乳素有不同程度降低。㈤睾酮女性的雄激素主要来自肾上腺,少量来自卵巢。卵巢的主要雄激素产物是雄烯二酮和睾酮。雄烯二酮主要由卵泡膜细胞合成和分泌;睾酮主要由卵巢间质细胞和门细胞合成与分泌。排卵前循环中的雄激素升高,一方面促进非优势卵泡闭锁,另一方面提高性欲。女性血循环中主要有4种雄激素,即睾酮(T)、雄烯二酮(A)、脱氢表雄酮(DHEA)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)。T主要由A转化而来,A50%来自卵巢,50%来自肾上腺。女性的DHEA主要由肾上腺皮质产生。生物活性由强到弱依次为T、A和DHEA。T的雄激素活性约为A的5~10倍,为DHEA的20倍。在绝经前,直接和间接来自卵巢的T占总循环总量的2/3,间接来自肾上肾的T占总量的1/3,因此血T是卵巢雄激素来源的标志。绝经后的肾上腺是产生雄激素的主要部位。在生育期,T无明显节律性变化,总T的98%~99%以结合体的形式存在,仅1%~2%游离而具有活性。因此,测定游离T比总T能更准确地反映体内雄激素活性。睾酮检验值系数换算:ng/ml3.47=nmol/L睾酮测定的临床意义:1.正常基础值女性总T1.04~2.1nmol/L(0.3~0.6ng/ml),生理上限2.8nmol/L(0.8ng/ml);游离T<8.3nmol。T在35岁以后随着年龄增加逐渐降低,但在绝经期变化不明显,甚至轻微上升;绝经后T水平<1.2nmol/L。2.性早熟阴毛和腋毛过早出现,伴DHEAS>1.1umol/L(42.3ug/dl),提示肾上腺功能初现。3.PCOST可能正常,也可能呈轻度到中度升高,但一般<5.2nmol/L(1.5ng/ml)。A可有升高,部分患者有DHEAS升高。若治疗前雄激素升高,治疗后下降,可作为评价疗效的指标之一。4.迟发型21-羟化酶缺陷T升高并DHEAS升高,同时观察血17-羟孕酮(17-OHP)及ACTH激惹试验的DHEAS反应。5.间质-卵泡膜细胞增殖症T升高,但DHEAS正常。6.产生雄激素的肿瘤短期内进行性加重的雄激素过多症状,T水平>5.2nmol/L(1.5ng/ml),DHEAS水平>18.9umol/L(726.92ug/dl),A>21nmol/L(600ng/dl)时,提示卵巢或肾上腺可能有分泌雄激素的肿瘤。7.多毛症40%~50%总T升高,游离T几乎均升高。女性多毛症若T水平正常时,多考虑毛囊对雄激素敏感所致。8.DHEAS是反映肾上腺雄激素分泌的最好指标,>18.2umol/L(700ug/dl)为过多。9.T<0.02ng/ml,预示卵巢功能低下。
妈富隆、达英-35、优思明对PCOS的治疗口服避孕药,在治疗PCOS时常用,既能调节PCOS患者的月经,又能降低雄激素水平、改善胰岛素抵抗。避孕药中的雌激素成分能提高性激素结合球蛋白,从而减少游离睾酮。而避孕药中的雄激素成分具有固有的雄激素活性。所以,PCOS患者选择避孕药时,应尽量选择雄激素活性较低的药片。醋酸环丙孕酮和屈螺酮是已知的具有抗雄激素作用的孕激素。去氧孕烯是第三代孕激素,具有弱抗雄激素活性。该研究的目的是:比较含去氧孕烯(妈富隆)、醋酸环丙孕酮(达英-35)、屈螺酮(优思明)的口服避孕药对多囊卵巢综合征(PCOS)治疗6-12个月后的效果。 设计:双盲随机对照试验 患者:171例雄激素过高的PCOS患者 干预:记录体重指数、腹围、多毛评分(m-FG)、痤疮、黑棘皮症、血压,血清总睾酮、性激素结合球蛋白(SHBG)、空腹血糖、空腹胰岛素。计算游离雄激素指标FAI=[T(ng/ml)/SHBG(nmol/l)]*100*3.47、葡萄糖-胰岛素比例、胰岛素抵抗情况HOMA=[葡萄糖(mg%)*胰岛素(mcu/ml)]/405。治疗6-12个月后进行随访。主要测量指标:3组游离雄激素指标(FAI)的绝对变化、临床和其他激素及生化参数。资料与方法: 2010年4月-2011年4月,选择符合PCOS的诊断标准(依据2006年雄激素过多协会的标准),年龄18-35岁,月经过少或稀发(12个月内的月经周期≤6个),体毛过多的233例患者。排除标准:由于库欣综合征、肾上腺增生、甲状腺功能减退、高泌乳素血症引起的继发高雄激素血症;具有雌激素治疗的禁忌症;最近3个月用过口服避孕药。233例患者中不符合纳入标准41例,拒绝参加12例,其他原因(如经济问题、害怕避孕药副作用等)排除9例。将符合纳入标准的171例患者使用计算机随机分配表按1:1:1的比例分为3组。药物去掉商业包装,用不透明的密封袋包装,由住院医师及护士检查后,注明组号由药房分发给各组患者,采用医生、患者双盲法。3组患者各用妈富隆、达英-35、优思明对PCOS患者进行治疗,样本量各为58、57、56例。每个患者每日1片,每月共21片药,停药7天继续服用,直至12个月。至6个月随访时,妈富隆组93%、达英-35组94%、屈螺酮组96%患者仍接受治疗。12个月随访时,各组病例丢失率:妈富隆组16%、达英-35组9%、屈螺酮组13%。妈富隆组的副作用包括:体型发胖及体重增加3例,恶心和头痛1例,血压升高1例。达英-35组的副作用包括:乳房胀痛1例,停药后无撤退性出血1例。屈螺酮组的副作用包括:1例患者出现恶心、呕吐、眩晕,另1例患者出现肝功能损害。3组患者的基础临床特征、激素、生化参数均无显著差异。 结果: 1.经过6个月的治疗,显示治疗效果相似。治疗6个月后各项研究参数3组中均无显著变化。 2.治疗12月后3组各项参数比较,以下几个有显著差异:多毛m-FG评分(P=.003),SHBG(P=.002),FAI评分(P=.01)。 3.达英-35显著降低了多毛评分(变化=-5.29),妈富隆变化=-1.69,优思明变化=-2.12;3组m-FG评分均下降,但达英35组m-FG评分下降与其他两组相比有显著差异。 4.达英-35显著增加了性激素结合球蛋白(变化=142.91),优思明变化=131.52;妈富隆变化=99.53;性激素结合球蛋白变化达英-35组与妈富隆组比较有显著差异,优思明组与妈富隆组相比也有显著差异。 5.达英-35显著降低了游离雄激素指标FAI(变化=-10.57),妈富隆变化=-5.58,两组有显著差异。 结论: 妈富隆、达英-35、优思明对多囊卵巢综合征治疗6月后作用无显著差异。治疗12月后,达英-35显示了最强的抗雄激素作用。3种避孕药对代谢参数的作用相同。讨论: 研究发现,经过6个月的治疗,3种避孕药对改善高雄激素血症的临床表现同等有效。但是,经过12个月的治疗,3个参数:m-FG评分、SHBG水平、FAI值3组有显著差异。避孕药中的乙炔雌二醇能增加SHBG水平,降低游离雄激素水平。但是由于避孕药中的孕激素具有不同的雄激素活性,避孕药的临床降雄效果被钝化。第三代避孕药中的去氧孕烯由于其雄激素活性能最大地阻碍雌激素介导的SHBG增加作用。PCOS患者需要长期治疗。妈富隆治疗6个月后各项雄激素参数几乎没有改善。3种避孕药治疗12个月后,也并未改善胰岛素抵抗的指标,这有待进一步更长时间的研究来确定生化参数的变化。 该研究中,用避孕药治疗6-12个月后,3组中的一些临床参数如体重指数(BMI)、腹围(AC)、腰臀比(WHR)、血压均无显著改变。经过6个月的治疗,3种避孕药对治疗多毛、痤疮,降低T水平,升高SHBG同样有效。 因此,临床能选择其中任何一种药片进行短期治疗。但是,治疗12个月后,会出现一些差异。如果想改善总的雄激素症状,达英-35为最佳选择。醋酸环丙孕酮和屈螺酮均能阻断外周雄激素受体,醋酸环丙孕酮还能通过肝酶的诱导加速对雄激素的清除。动物实验表明,每天2mg的醋酸环丙孕酮并没有显著的抗雄激素作用,因此,通过乙炔雌二醇增加SHBG是一重要因素(这就是达英-35的组合)。
不孕症是指育龄期夫妇,婚后未采用避孕措施,有正常性生活,同居1年而未能怀孕者。根据是否受过不孕又可分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕指从未妊娠过;继发性不孕指曾有过妊娠,以后1年以上未避孕而未再妊娠。不孕症是有许多疾病或多种因素造成的生殖障碍,其不是独立的疾病,而是一种复杂的临床综合征。近年来不孕症的发病率呈逐年上升趋势,资料显示近年来世界发达国家该病的发生率为育龄夫妇的15%-20%左右,我国不孕症的发病率保守估计已达8%左右。该病症已成为影响人类发展和健康的一个全球性医学和社会学问题。那么不孕症的发生是由什么原因导致的呢?回答这个问题前要首先了解怀孕的基本过程。受孕是一个复杂的生理过程,需要具备以下基本条件:女方卵巢排出正常卵子;男方竟也生成正常精子;卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成受精卵并且受精卵能被顺利地输送到子宫腔;子宫内膜条件适合受精卵着床。各种不孕的原因中,女方因素约占40-55%,男方因素约占25-40%,属双方因素约占20%,免疫和不明原因约占10%。具体原因如下:1.男方因素:男方少、弱、畸精症;2.排卵障碍:多囊卵巢综合征;3.盆腔因素:输卵管梗阻、积水,子宫内膜异位症等;4.子宫因素:子宫内膜结核、子宫纵膈等;5.不明原因。
胚胎着床的过程极为复杂 ,包括定位、 粘附和侵入3个阶段。着床仅发生在一个极其有限的时间与空间范围内(即所谓的 “着床窗” ) ,需要子宫内膜和胚胎发育的同步化、 相互作用和配合。目前 ,胚胎着床机制尚未充分阐明 ,但胚胎成功着床的要素包括:高质量的胚胎、 有接受性的子宫内膜和适宜的内分泌环境。本文将阐述子宫内膜异位症(简称内异症)对胚胎着床的影响 ,以及可能改善内异症患者胚胎着床率的方法。一、.子宫内膜异位症对胚胎着床的影响。1、内异症对卵母细胞和胚胎质量的影响:研究发现 ,如捐赠的卵母细胞来自患内异症的患者 ,受者妊娠率和着床率降低。显然 ,着床率的降低可能由于卵母细胞和胚胎质量受损。腹腔液可经伞端进入输卵管及子宫腔内 ,对胚胎生长发育内环境的稳定发挥重要作用。腹腔液成分的改变可直接作用于胚胎 ,导致其发育迟缓甚至死亡。研究发现 ,异位的子宫内膜可诱导腹腔内的炎症反应 , 导致巨噬细胞数量及活性增加 , 许多细胞因子、 前列腺素和粘附分子含量增加 ,其中内异症患者腹腔液中含较高水平的 I L21 和 I L26 具有胚胎毒性。2、内异症对子宫内膜容受性的影响 内异症患者体内前列腺素水平增加 ,刺激异常子宫收缩 ,内异症患者子宫收缩的幅度比非内异症妇女高3倍。二、提高内异症患者胚胎着床的方法。1.促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)的应用,至今只有超长周期 GnRH-a 治疗的效果得到肯定。一项荟萃分析综合近15年的研究 ,结果显示使用超长周期 GnRH-a 治疗后妊娠率明显高于未用药者 ,OR 为413 (CI :210~911) ,认为 IVF前使用 3~6 个月 GnRH2a能使妊娠率提高 4 倍。2.抗炎治疗 非甾体抗炎药物(NSAIDS)拮抗环氧化酶(COX)的作用 ,抑制前列腺素的产生。NSAIDS可能减少子宫收缩 ,提高胚胎着床机会。研究发现 , NSAIDS能减少子宫收缩 ,提高胚胎着床机会。内异症患者piroxicam 治疗后孕激素受体(PR)约提高两倍 ,推测piroxicam 治疗后提高了 PR 水平 ,使子宫收缩恢复正常。3.手术治疗 已经证明内异症的手术治疗能提高内异症合并不孕患者的自然受孕力。手术去除腹腔和盆腔表面的病灶 ,可能改善盆腔内的毒性环境 ,减少超促排卵过程中病灶的快速生长的机会 。